नेपाल सरकार
गृह मन्त्रालय फोटो
अध्यागमन विभाग —————-
अध्यागमन नियमावली, २०५१ को नियम ३३ बमोजिम निम्न पर्यटकलाई निम्न क्षेत्र (उक्त क्षेत्रमा पर्ने निषेधित ईलाका बाहेक) मा मिति ……………………. देखि ……………… सम्म पदयात्रा गर्न अनुमति प्रदान गरिएको छ ।
१. नाम थर :-
२. राष्ट्रियता :-
३. स्थायी ठेगाना :-
४. नेपालको अस्थायी ठेगाना:-
५. राहदानी नम्बर :-
६. नेपाली भिसाको म्याद :-
७. पदयात्रा गर्न अनुमति दिइएको क्षेत्र :-
८. पदयात्राको लागि निर्धारित बाटो :-
९. पदयात्रा शुरु हुने स्थान :-
१०. पदयात्रा समाप्त हुने स्थान :-
११. ट्रेकिङ्ग एजेन्सी मार्फत पदयात्रा गर्ने भए एजेन्सीको नाम :-
१२. पदयात्रा अनुमति नम्बर :-
मिति :-
…………………
अध्यागमन अधिकृत
कोड नम्बर
________________________________________________________________